Modulo di Richiesta - Servizio Viaggiarefacile
Per attivare il servizio, compili questo modulo: sarà ricontattata telefonicamente da personale dedicato che si prenderà cura delle sue necessità relative al viaggio e/o all'alloggio.
Servizio attivo dal lunedì al venerdì, dalle 9:00 alle 17:00.

I dati da lei inseriti saranno utilizzati dal Centro Cardiologico Monzino e da terze parti coinvolte dal Centro Cardiologico Monzino nell'erogazione di questo servizio solo ed esclusivamente per l'erogazione del servizio stesso.
In nessun caso i suoi dati personali saranno oggetto di cessione e/o comunicazione non riferite al servizio Viaggiarefacile.
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Data di Nascita del Paziente *
gg/mm/aaaa (es: 25/12/1962)

Provincia *
Provincia di domicilio del Paziente

Recapito Telefonico *

e-Mail *

Controllo e-Mail *

Appuntamento fissato per il *
Data gg/mm/aaaa (es: 15/12/2011) - Ora hh:mm (es: 10:45)
 
Tipo di appuntamento*
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Che cosa volete richiedere *
Vuole prenotare viaggio e/o alloggio? Oppure vuole spostare una prenotazione già effettuata? Oppure vuole annullare una prenotazione precedente?

Che cosa le occorre *
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Note
Per eventuali informazioni aggiuntive (per esempio gli orari in cui possiamo ricontattarla)